診療内容/診療実績

　 当科では、大学病院としての特性を活かし、高血圧や糖尿病、COPD（慢性閉塞性肺疾患）などの内科的疾患や、心臓・腎臓・血管の病気、さらには他のがんを経験された方など、多様な併存症をお持ちの患者さんの肺がん手術にも多数の実績があります。
　こうした患者さんに対しても、各診療科と密に連携しながら、安全かつ最適な治療を提供できる体制を整えています。
　患者さん一人ひとりの全身状態を的確に評価し、リスクを最小限に抑えた治療計画を立てることで、併存疾患を持つ方にも安心して手術を受けていただける環境を整えています。

　肺門部肺癌や局所進行癌に対しては、癌の根治性を重視し開胸手術を行います。肺癌の治療は、切除により根治できる一部の早期癌を除き集学的治療multimodality therapyが原則ですので、抗癌剤治療・放射線治療を組み合わせて治療を行います。
　当院呼吸器センター（→呼吸器センターの詳細はこちら）において、呼吸器内科と共通病棟で診療を行っており、このような集学的治療をスムーズに行うことができます。
　また、心臓血管外科をはじめとする大阪大学外科学講座内（→外科学講座HPはこちら）での連携によって、一般病院では切除が困難な肺癌の切除を積極的に行っています。

進行肺癌に対する新たな大動脈合併切除方法を図式化
（Shintani et al. Ann Thorac Surg. 2018　より引用）

　転移性肺腫瘍には様々な原発腫瘍がありますが、他臓器に転移がないか、あるいは制御可能であることを確認し、肺機能と生活の質QOL（Quality of Life）の温存に注意しつつ、切除適応と術式の決定を行っています。近年、分子標的薬の開発や癌薬物療法の進歩に伴い、転移性肺腫瘍の切除という遠隔転移に対する局所療法の意義が再認識されてきています。当院では転移性肺腫瘍に対し豊富な治療経験を持ち、安定した手術成績を示しています。

　当院ではこれまでに国内で最も多くの胸腺腫瘍手術を行ってきました。教室として胸腺腫に関する系統的な基礎研究の成果を臨床応用し、多くの論文・学会報告をして参りました。1981年に教室の正岡昭がCancerに発表した「胸腺腫の正岡分類」は、30年を経た現在も臨床病期分類として国際標準です。
　胸腺腫は癌に比べて低悪性度であり、胸膜播種再発に対して積極的に切除を行うことにより長期生存が得られることもあります。手術のみならず、化学療法や放射線治療も含めて可能な限りの治療を行います。進行胸腺癌に対しては、術前に放射線化学療法を行った上で拡大手術を行っています。心臓血管外科との連携により、心大血管を合併切除することで、完全切除をめざします。
　胸腺腫に対する手術でも完全胸腔鏡下摘出術を第一選択としています。しかし、腫瘍径が5cmを超える大きい腫瘍や、周囲臓器への浸潤が疑われる症例では、根治性と安全性を担保するために開胸摘出術（おもに正中切開）を躊躇しません。良性縦隔腫瘍（奇形腫、胸腺嚢胞、気管支嚢胞、神経原生腫瘍など）に対しても完全胸腔鏡下摘出術を第一選択とし低侵襲手術を遂行します。縦隔腫瘍に対する胸腔鏡下摘出術では、二酸化炭素CO2を胸の中に送気することで人工気胸下に視野を得てポート（孔）を作成し、腫瘍摘出術または胸腺胸腺腫瘍摘出術を施行しています。CO2を用いることで、より小さな傷で低侵襲に手術を実施することができます。
　症例に応じて、より侵襲的なロボット視線手術を積極的に取り入れております。

　重症筋無力症は神経筋伝達物質であるアセチルコリンの受容体に対する自己抗体が作られることにより発症する自己免疫疾患です。本疾患の治療法のひとつに胸腺摘出術があります。胸腺腫の合併、60歳以下で全身症状を伴う、抗アセチルコリン抗体陽性例などはよい手術適応となります。教室の正岡昭は1981年に胸腺周囲脂肪組織も含めて広範に胸腺を摘除する「拡大胸腺摘出術」を提唱し、現在の標準術式となっています。胸腺摘出術の効果は術後3か月～1年以上をかけて徐々に出てきます。
　近年は、より低侵襲で、美容面を配慮した胸腔鏡下拡大胸腺摘出術を行っています。重症筋無力症の治療効果を十分得るためには胸腺周囲組織も含めた拡大胸腺摘出が必要で、当科では剣状突起下胸腔鏡アプローチ(図1)を採用しています。従来の胸骨正中切開に比べて、美容上のメリットだけでなく術後のクリーゼの発症も少なく、呼吸管理などの点でも優れていると考えています。
　現在ではCO2を胸の中に送気することで人工気胸下に視野を得て、剣状突起下に20㎜大の創部をおき、両側肋間10㎜のポート（孔）を作成し拡大胸腺摘出術を施行しています。CO2を用いることで、より小さな傷で低侵襲に手術を実施することができます。また、重症筋無力症に対するロボット支援下拡大胸腺摘出術も保険適応となり実施しています。
　手術成績は1年後に症状が消失する割合が40％、症状が改善する割合が40％で、合計すると約80％以上に手術の効果が認められています。しかし、約10％の症例で胸腺摘出術が奏効しない難治性症例が存在し、神経内科と連携し、新たな治療薬を用いた治療を積極的に取り入れています。

　手術支援ロボット「ダヴィンチ（da Vinci Surgical System）」は、術者が操作するサージョンコンソール、手術を実施するペイシャントカート、画像処理を担うビジョンカートの3つで構成されています。執刀医は3D画像を見ながらコンソールを操作し、遠隔で手術を行います。ペイシャントカートには関節をもつ鉗子が搭載され、術者の動きを精密に反映するスケーリング機能や手ぶれ補正機能も備えています。1〜2cmの小さな切開から内視鏡カメラとロボットアームを挿入し、体内での細やかな操作が可能になります。ロボットが自動で手術を行うのではなく、術者が自ら操縦して行うものです。

da Vinci 用手術室

da Vinci Xiサージカルシステムの手術

　縦隔腫瘍はロボット支援手術のよい適応です。特に胸腺腫を代表とした前縦隔腫瘍はアプローチの難しい部位に存在しているため、通常の胸腔鏡手術よりもロボット支援手術の方が容易に手術可能な場合もあります。
　大阪大学呼吸器外科では、縦隔腫瘍を対象としたロボット支援手術を含む胸腔鏡下手術の経験が豊富であり、縦隔腫瘍に対するロボット支援手術を保険診療で行う施設の要件を満たしていることから、2018年4月より縦隔悪性腫瘍または縦隔良性腫瘍に対するロボット支援手術を開始いたしました。
　手術は、全身麻酔にて、仰臥位または半側臥位で、片側（病変の位置や切除量によっては両側）の胸壁からアプローチします。通常4か所の孔から、ポートと呼ばれる器具を挿入し、ロボットのカメラやアームを挿入します。二酸化炭素CO2を胸腔へ送気して、肺や周囲臓器を適度に圧排することで、良好な術野を展開します。患者さんの横には助手の外科医が孔から、体内の操作をサポートします。術者は、患者さんから離れた位置で、サージョンコンソールを通して、ロボットを操作します。腫瘍が切除されれば、袋に入れて体外へ摘出します。その際に腫瘍の大きさに応じて、創を大きくすることがあります。

　阪大学呼吸器外科では、主に臨床病期I期の肺がんの切除は胸腔鏡で行っています。したがって、同様の病期の肺がんの患者さんはロボット支援手術のよい適応と考えています。大阪大学呼吸器外科では2018年12月より肺がんに対するロボット支援手術が保険診療で可能になりました。
　手術は、全身麻酔にて、側臥位で、片側の胸壁からアプローチします。通常4～5か所の孔から、ポートを挿入し、ロボットのカメラやアームを挿入します。二酸化炭素を胸腔へ送気して術野を展開します。患者さんの横には助手の外科医が孔から体内の操作をサポートしています。縦隔腫瘍手術と同様に、術者は患者さんから離れた位置で、ロボットを操作します。腫瘍が切除されれば、袋に入れて体外へ摘出します。関節をもつ鉗子の精細な動きによって、血管剥離やリンパ節郭清において、ロボット支援のメリットが大きいと言われています。

　当科の従来の胸腔鏡下肺切除術は3か所の孔を用いて行っております。より患者さんへの負担が少なくなる低侵襲手術として、ロボット支援下手術を導入しています。そしてそれに加えて2019年4月から単孔式胸腔鏡手術（Uniportal video assisted thoracoscopic surgery）による肺葉切除術を開始いたしました。部分切除術、膿胸手術、生検手術などでは今までも単孔式で行っておりましたが、この度、肺葉切除術に適応を拡大いたしました。単孔式胸腔鏡下肺葉切除術は2010年にDr. Diego Gonzalez Rivasにより初めて報告された新しい手術方法ですが、ヨーロッパや中国で急速に普及しています。単孔式胸腔鏡手術は日本でもまだ施行している施設は少ないものの、“究極の低侵襲手術”として徐々に増えてきています。
　側胸部に3-5㎝の1か所の孔を開けて行います（図）が、胸腔内での操作は従来の胸腔鏡手術とほとんど同様に行うことができます。専用の手術器械と高度な技術を要しますが、従来の胸腔鏡手術に習熟していれば安全に施行出来る手術です。3-5㎝程度の創が側胸部に残るだけであまり目立たず、術後肋間神経痛も少ないといわれています。
　当科における現時点での単孔式肺葉切除や区域切除の適応疾患は、悪性疾患ではstage0や１Aの早期の肺癌、小型の転移性肺腫瘍、良性疾患では良性腫瘍、炎症性疾患などとなります。
　疾患や病気の進行度によっては従来の胸腔鏡手術や開胸手術が望ましい場合があります。

　近年、CT技術の進歩により、非常に小さな肺の影（微小な腫瘍や「すりガラス状陰影」と呼ばれる淡い影）も見つけやすくなっています。これらは初期の肺がんであることが多く、体への負担が少ない「部分切除」や「区域切除」といった縮小手術で治療できる可能性があります。
　しかし、これらの小さな病変は手術中に見た目で場所を特定するのが難しいことがあります。そのため、病変の位置がわからず、やむを得ず大きな切開を伴う開胸手術に切り替えたり、本来よりも広い範囲を切除しなければならないケースもあります。
　従来は、手術の前に体の外から針などでマーキングを行っていましたが、この方法には空気塞栓などの重大な合併症や、位置のずれといったリスクがありました。そこで当科では、Cone Beam CT（コーンビームCT）という装置を使い、手術中にリアルタイムで腫瘍の位置を正確に確認しながら、安全にマーキングと切除を行う方法を取り入れています。この方法により、事前の追加処置を行うことなく、体への負担を抑えた確実な手術が可能になります。
　患者さんの安全と精度の高い手術のために、最新の技術を積極的に活用しています。

小型肺癌

cone beam CT

腫瘍の位置をCBCTでレーザーガイドにマーク

　肺などの臓器や胸壁の内側は、胸膜と呼ばれる膜に包まれています。この薄い膜には中皮（ちゅうひ）細胞が並んでいます。中皮細胞から発生する悪性腫瘍を悪性胸膜中皮腫と呼びます。この病気はほとんどがアスベスト（石綿）を吸ったことにより発生します。仕事でアスベスト吸入した方だけでなく、アスベスト関連の工場周辺の住民にも発生しています。アスベストを吸ってから中皮腫が発生するまでの期間はとても長く、数十年が経ってから発生します。
　悪性胸膜中皮腫では、進行具合によって治療方針を決めます。手術で完全に取りきれる場合には手術を選択します。片肺を含めて片方の胸の中の胸膜をすべて切除する手術や、肺を残しながら胸膜をすべて切除する手術が行われていますが、大きな手術であるため、年齢や健康状態などによっては手術に耐えられない場合があります。当院は、胸膜をすべて切除する胸膜切除／肺剥皮術（pleurectomy／decortication：P／D）の実施可能施設に認定されています。その他、抗癌剤や放射線療法を選択しますが効果は十分とは言えず、悪性胸膜中皮腫の予後は非常に厳しいのが現状です。

　自然気胸は若年男性に多く、肺嚢胞が破裂し発症します。安静や胸腔ドレナージで治療されますが、再発率が非常に高く、CTで肺嚢胞が確認されれば胸腔鏡下肺嚢胞切除術の適応となります。小さな肺嚢胞では切除せずに、縫い縮めたり（縫縮）やレーザーによる焼灼処置で対応することもあります。いずれにしても、高解像度モニターと”high-vision”内視鏡システムを用いて、5mm－1cmの小さな創2-3か所で安全に手術が可能です。胸腔鏡手術後の再発率は3%です。
　一方、広い範囲に肺嚢胞が認める場合や高度な肺気腫のある高齢者の気胸は難治性であり、手術リスクが高く、手術適応は慎重を期す必要があります。手術でも嚢胞切除ではなく、嚢胞部分や破裂した部分を中心に特殊なシートを貼付し破裂した胸膜を補強し修復する場合もあります。また手術ではなく、胸膜癒着療法の適応になることもあります。

　外科の対象となるのは、結核、非定型抗酸菌症、真菌症などで、抗菌薬治療で対処困難な難治性の慢性感染症になります。結核は当院での治療は行えませんので、疑われた場合や診断された場合には、適切に関連施設へ転院の上、治療を行っています。病態としては、肺に感染症が起こる肺炎、炎症性腫瘤、肺膿瘍、胸腔内に感染が起こる膿胸などがあります。また、高齢者をはじめとして、糖尿病や肝臓病、ステロイド投与や抗癌剤治療によって、手術後に組織修復が不良になり、気管支や肺の傷が治らずに感染を起こすことがあり、外科的治療の適応になります。
　治療法は、肺切除に加え、膿を外に出すために管を入れるドレナージが行われます。場合によっては、膿の排出をよくするために、全身麻酔下に胸腔鏡で感染部位を確認します。感染した膜や隔壁を除去し、良好にドレナージが行えるように工夫しており、早期治癒をめざします。さらに、慢性的な膿胸になり、感染が制御できない場合には、膿胸腔を開放し浄化を待つ開窓術を行っています。開窓術後は、ガーゼ交換を毎日行い、腔内の浄化を待ち、その後胸壁の筋肉を腔に充填することで腔を閉鎖します。肋骨を切除し、胸郭自体の形を変えて、腔を閉鎖することもあります。
　最近では、腔を縮小させるために、陰圧補助閉鎖治療システム（V.A.C. 、Vacuum Assisted Closure）を用いた、膿胸治療を行っております。V.A.Cは慢性、難治性の創傷の治療に用いられる技術であり、患部環境を被覆し管理された負圧を掛けることによって、慢性の局所創傷の治療を促進させるため、腔の早期の縮小を期待できます。

実際に行っている陰圧補助閉鎖治療システム（V.A.C.）療法

　肺の術後には、肺の切離断端から空気が漏れるため、持続的に胸腔内から空気を吸い出す必要があります。手術の最後に胸の中にチューブを留置し、持続吸引器につないで、持続吸引器に接続します。当院では、デジタルモニターにより空気漏を定量化できる小型ポータブル持続吸引器（トパーズ®）を日本で初めて導入し、現在では標準で使用しています（病棟に10台常備）。従来の吸引器より軽量であり、術後の離床が促進され、術後合併症を減らすことができます。また、同時に入院期間の短縮につながります。

　阪大病院呼吸器センターでは、医師、看護師、理学療法士、作業療法士から構成される、専属の呼吸器リハビリテーションチームを設置しており、合併症軽減と早期退院を目的とした、周術期呼吸器リハビリテーションを積極的に行っております。術前は患者さんの呼吸機能、運動能力を把握し、患者さん一人一人に適切な呼吸法や排痰法を指導しています。術後に酸素吸入が遷延したり、ADL低下患者さんに対しても、できる限り術前と同じ状態で退院していただけるよう、呼吸器リハビリを取り入れています。
　肺移植登録患者さんに対しては、移植待機中に可及的に体力・筋力を落とさないような運動法、呼吸負荷を軽減するような生活動作法などの指導を行い、術前から移植後早期回復を視野に入れた、呼吸器リハビリを行っております。術後は当院独自のリハビリテーション進行表に基づき、患者さんそれぞれの心肺・身体機能に応じた個別プログラムを作成し、退院後の生活を視野にいれた早期退院へ向けたリハビリを行っています。
　また、院内だけの活動ではなく、阪大病院呼吸器センター主催の医療従事者向けの呼吸器リハビリテーション講習会も行っており、地域の医療施設に向けた情報発信も積極的に行っております。